Из истории болезни: больная П., 1958 г. р., была доставлена в стационар особо опасных инфекций МСЧ № 163 (п. Кольцово, Новосибирская область).
Эпидемиологический анамнез: при подготовке использованных (для взятия крови у животных, инфицированных вирусом Эбола) инъекционных игл к утилизации сотрудница П. уколола ладонную поверхность левой кисти.
При поступлении (через 3 ч 40 мин после аварии): пострадавшая жалоб не предъявляет. При осмотре: состояние удовлетворительное, температура тела 36,4 °С, по органам без патологии, показатели гемодинамики в пределах нормы. Status localis: на ладонной поверхности левой кисти точечный след от укола.
С учетом данных эпидемиологического анамнеза и осмотра констатировано: состояние после лабораторной аварии (при работе с культурой вируса Эбола), назначено общеклиническое и вирусологическое обследование. Пациентка помещена в мельце-ровский бокс стационара особо опасных инфекций. При поступлении в приемном покое стационара пациентке была проведена специфическая профилактика иммуноглобулином Эбола из сыворотки крови лошадей (суммарная доза 12 мл) и начата комплексная терапия: противовирусный препарат (рибаверин 600 мг/сут per os), иммунологические препараты (реаферонпо 1000000 ME 2 раза в сут per os, полно кси-доний 0,006 г/сут внутримышечно), общеукрепляющие препараты (рибоксин, аско-рутин), тавегил. С момента поступления пациентки медицинский персонал стационара работал в защитных противочумных костюмах.
В течение 5 сут (инкубационный период) состояние пациентки оставалось стабильным, показатели термометрии и гемодинамики, данные лабораторных исследований — в пределах нормы. На правом предплечье (в месте проведении кожной пробы на переносимость лошадиного белка) сохранялась гиперемия диаметром 1,5 см. На 6 сут пятно с четкими, ровными краями на правом предплечье увеличилось до 2,5x3 см, не возвышающееся над поверхностью, горячее на ощупь. Появились зудящие, пятнистые высыпания на правой ягодице (в месте введения иммуноглобулина) размерами: основное пятно 1,0х 1,5 и 5 дочерних — до 0,5 см. Состояние расценено как сывороточная болезнь легкой степени. Пациентке скорригирована терапия: супрастин по 1 таб. 2/сут, местно — гидрокортизоновая мазь, амиксин 0,125 г/сут per os, тактивин по 0,5 мл/сут подкожно, общеукрепляющие препараты.
На 7 сут в 6 ч отмечен первый подъем температуры до 37,2 °С. При осмотре: жалоб нет, небные дужки и миндалины умеренно гиперемированы, имеются пятнистые высыпания на правом предплечье и ягодице. Больной поставлен диагноз: геморрагическая лихорадка Эбола (?). Сывороточная болезнь легкой степени. К терапии добавлены дексаметазон 16 мг/сут внутривенно, ципробай по 200 мг 2/сут внутривенно (для профилактики бактериальных осложнений), аскорбиновая кислота 5 % — 10 мл 2/сут внутривенно. Больной после повышения температуры до 39,1 °С (в 15 ч 30 мин) произведена катетеризация правой подключичной вены и выполнен сеанс дискретного плаз-мафереза (взято крови 530 мл, эксфузия плазмы 320 мл). Назначена инфузионная терапия: поляризующая смесь 400 мл 3/сут, раствор Рингера 400 мл + трентал 5 мл 3/сут, реополиглюкин 400 мл/сут, гепарин по 2500 ЕД 4/сут. В результате проводимой терапии состояние пациентки улучшилось, нормализовалась температура, уменьшились (регрессировали) пятнистые высыпания, однако в 0 ч температура повысилась до 38 °С. На второе введение ципробая отмечалась выраженная побочная реакция (тошнота, рвота), в связи с чем он заменен на абактал 400 мг 2/сут внутривенно.
В течение 3 сут состояние больной стабильно тяжелое, сохранялась температура до 38 °С, инъекция сосудов склер, кожные покровы чистые, бледные, небные дужки и миндалины умеренно гиперемированы, экхимозы (сине-черного цвета) в местах инъекций. В анализах отмечено увеличение СОЭ до 20 мм/ч, повышение уровня АЛТ и ACT до 58 и 215 ед/л, снижение количества тромбоцитов до 176 х 10 9 /л, общего белка до 53,8 г/л, протромбинового индекса (ПТИ) до 75,9 %, появились токсигенная зернистость нейтрофилов, белок в моче 0,07 г/л. Ежедневно проводились сеансы дискретного плазмафереза с увеличением объема до 0,5 объема циркулирующей плазмы (ОЦП) в сутки.
На 9 сут были получены результаты вирусологического обследования пациентки П. двумя независимыми лабораториями: в крови больной выявлено наличие геномной PНК вируса Эбола ПЦР-методом и наличие антигена иммуноферментным методом.
Утром на 11 сут на фоне субфебрильной температуры появились: слабость, мелкоточечная, макулопапулезная сыпь без геморрагического компонента на лице и туловище, однократная рвота «кофейной гущей» с прожилками алой крови около 200 мл, кровоточивость и экхимозы в местах инъекций, экхимозы на нижних конечностях в местах соприкосновения с твердыми предметами. В связи с развернутой клиникой геморрагической лихорадки Эбола пациентке изменена терапия. Отменены антикоагулянты прямого действия и дезагреганты, все внутримышечные и подкожные инъекции, начата профилактика ДВС-синдрома и печеночной недостаточности. Дискретный плазмаферез с замещением свежезамороженной одногруппной донорской плазмой до 0,5 ОЦП ежедневно, гемостатическая терапия (дицинон 2 мл 4/сут, глюконат кальция по 10 мл 4/сут, аминокапроновая кислота по 100 мл 3/сут), гордокс 800 тыс. ЕД/сут. Продолжена интенсивная инфузионная терапия с увеличением объема до 3,5 л/сут (реамберин, аминоплазмальгепа, 5 % раствор глюкозы, гидроксиэтил крахмал, солевые растворы).
В 16 ч 30 мин отмечен подъем температуры до 39,7 °С, однократная рвота слизью с гемолизированными сгустками крови в скудном количестве. Появились боль в горле, сухость и боль при глотании, на коже лица и туловища обильная макулопапулезная сыпь, местами сливная, на верхних и нижних конечностях мелкоточечная макулопапулезная сыпь. При осмотре состояние больной тяжелое. Отмечаются отечность век, носа, губ, гиперемия лица в виде «бабочки», склеры инъецированы, иктеричны; яркая гиперемия мягкого неба, язычка, миндалин, дужек, задней стенки глотки. В легких дыхание жесткое, хрипов нет; край печени выступает из-под реберной дуги на 2,5 см, при пальпации безболезненный; из мест инъекций серозно-геморрагическое отделяемое.
На 12 сут состояние больной оставалось стабильно тяжелым, беспокоили выраженная слабость, тахипноэ (ЧДД 30—32/мин), сухость и боль в горле, отсутствие аппетита. Пациента была заторможена, адекватна, астенична, в контакт вступала неохотно. При осмотре: температура 39,9°С, отмечалась желтушность кожных покровов, обильная макулопапулезная сыпь распространилась на кисти и голени, экхимозы в местах инъекций (от лилового до черного цвета) в размерах не увеличились, кровоточивости нет; периферические лимфоузлы не увеличены; показатели гемодинамики в пределах нормы. В течение суток прогрессировало увеличение размеров печени (край печени выступал из-под реберной дуги утром на 2,5 см, вечером — на 4 см). Печень безболезненная при пальпации и перкуссии, к вечеру изменился цвет мочи на темный («цвета пива»), диурез достаточный, стул 3/сут, оформленный, обычного цвета.
По лабораторным данным: в анализе крови снизился уровень гемоглобина до 103 г/л, СОЭ увеличилось до 38 мм/ч, токсигенная зернистость^^; время свертываемости крови (5 мин — 6 мин 30 с), время кровотечения увеличено (4 мин 30 с); в биохимическом анализе крови общий билирубин 85 ммоль/л, прямой — 35 ммоль/л, непрямой — 50 ммоль/л, AJIT — 444 ед/л, ACT — 1650 ед/л, ЛДЕ — 12180 ед/л, ЕЕТП — 970 ед/л, ЩФ — 1130 ед/л, фибриноген-сгусток не образовался, ПТИ — 51,8 %. Учитывая отсутствие геморрагического синдрома и прогрессирование печеночной недостаточности, врачебным консилиумом решено продолжить терапию за исключением гепатотоксичных препаратов (рибавирин, абактал), увеличить число сеансов дискретного плазмафереза до 2/сут. Вечером для профилактики почечной недостаточности назначен допамин 200 мг в 400 мл физиологического раствора (1—3 мкг/кг в мин) через дозатор.
На 13 сут состояние крайне тяжелое, резкая слабость, сохраняется стойкая гипертермия (39,2—39,9 °С). Больная испытывала трудности при разговоре, глотании слюны и воды из-за выраженной сухости и боли в горле. Пациентка была в сознании, заторможена, вялая, адинамичная, на вопросы отвечала скупо, чаще кивала головой.
При осмотре: лицо отечное, гиперемированное, губы цианотичные, склеры жел-тушны, инъецированы, слева — небольшие участки кровоизлияний. Слизистая полости рта сухая, язык обложен густым бело-желтым налетом, гиперемия менее яркая. Кожные покровы желтушные, новых высыпаний нет, ранка после взятия крови из пальца не кровоточит, кровоизлияния регрессируют, новых нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 90/60 мм рт. ст., ЧСС 108/мин, ЦВД 120 мм вод. ст. (допамин 4,5 мкгДкг мин)). В дыхании участвует вспомогательная мускулатура. В легких дыхание жесткое, поверхностное, ослабленное в нижних отделах, хрипов нет. ЧДД в покое 32—36/мин, при вставании до 40/мин. SaО2 2 92-94 % на фоне ингаляции увлажненного кислорода через назальный катетер. Живот вздут, безболезненный при пальпации, перистальтика вялая. Печень выступает из-под реберной дуги на 4 см, безболезненная при пальпации и перкуссии. Газы отходят, стул самостоятельный, жидкий, зеленоватого цвета, без примеси крови. Мочится самостоятельно, диурез снижен (стимуляция лазиксом 20 мг 2/сут).
По лабораторным данным: в моче увеличилось содержание белка до 0,800 г/л. В клиническом анализе крови НЬ 93 г/л, эритроциты 2,7х 10 12 /л, лейкоциты 13,5х 10 9 , тромбоциты 180х 10 9 /л, лейкоциты палочкоядерные 25 %, лейкоциты сегментоядерные 65 %, эозинофилы 1 %, базофилы 2 %, лимфоциты 4 %, моноциты 3 %, СОЭ 42 м/ч, время свертывания 5—6 мин. Биохимический анализ крови: общий белок 59,8 г/л, альбумины 25,7 г/л, мочевина 5,4 ммоль/л, креатинин 90 мкмоль/л, AJIT — 540 ед/л, ACT — 2160 ед/л, ЛДГ — 16740 ед/л, ГГТП — 660 ед/л, фибриноген 0,4 г/л, ПТИ — 52,9 %, билирубин 99 ммоль/л, прямой — 38,6 ммоль/л, непрямой — 54,4 ммоль/л.
Тяжесть состояния больной обусловливали интоксикационный синдром, печеночно-клеточная недостаточность, паренхиматозная желтуха, дыхательная недостаточность, нарастающая почечная недостаточность, водно-электролитные нарушения. К лечению добавлен антибактериальный препарат: максипин по 2 г 2/сут.
В 17 ч состояние больной резко ухудшилось, появились боли в животе, сильная тошнота, позывы на рвоту. По всей поверхности тела появилась геморрагическая сыпь, мелкоточечные кровоизлияния, на левом глазном яблоке свежие кровоизлияния в белочную оболочку, акроцианоз. Живот умеренно вздут, при пальпации болезненный в правом подреберье и мезогастрии, симптомов раздражения брюшины нет. Печень при пальпации мягкая плотная, эластической консистенции, выступает из-под края реберной дуги на 4,5 см, перкуссия над поверхностью печени резко болезненна (патогно-моничный симптом). АД 110/60 мм рт. ст., ЧСС 125/мин. Мочится самостоятельно, в течение дня 1,1 л мочи.
В 21 ч при проведении планового вечернего сеанса дискретного плазмафереза (сеанс начат без инфузионной под держки ввиду высокого риска развития отека легких) при взятии крови состояние ухудшилось, появилось головокружение, ЧДД возросла до 40/мин (Sa0 2 — 88 %), АД снизилось до 60/40 мм рт. ст. (ЦВД — 120 мм вод. ст.), ЧСС 120/мин, из места взятия крови из пальца началась сильно выраженная кровоточивость. В связи с этим принято решение отказаться от проведения плазмафереза. Доза допамина была увеличена до 10 мкгДкг мин), назначена инфузия свежезамороженной донорской плазмы и эритроцитной массы, продолжена гемостатическая терапия. Больная попросила отдых и уснула. В 2 ч ночи (14 сут) была констатирована биологическая смерть. Заключительный клинический диагноз: геморрагическая лихорадка Эбола. Инфекционно-токсический шок. Прогрессирующая полиорганная недостаточность. Острая гепато-целлюлярная недостаточность. Паренхиматозная желтуха. Респираторный дистресс-синдром. Геморрагический синдром.
Вскрытие больной не проводилось по соображениям эпидемиологической безопасности. В табл. 3.38—3.41 приведены динамические показатели клинических анализов крови и мочи, биохимического анализа крови, времени свертываемости и времени кровотечения.
