ДИАГНОСТИКА ТРАВМАТИЧЕСКОГО ШОКА
Диагностика травматического шока начинается с первого взгляда на раненого/пострадавшего. Видя массивность очевидных травм вы сразу должны заподозрить его развитие – это травматическая ампутация крупных сегментов конечностей, переломы длинных трубчатых костей (бедро, плече, голень), массивное кровотечение это то, что должно бросится в глаза. Сразу предупреждение – раны мягких тканей головы и челюстно-лицевой области, и несмотря на вроде бы обильную кровопотерю – как правило шока не дают, хотя при этом не надо забывать о повреждении мозга в виде контузии, ушиба или сотрясения. Дело в том что люди очень остро реагируют на повреждения головы и особенно лица, это может очень страшно выглядеть, но непосредственной скорой угрозы для жизни (кроме нарушения проходимости дыхательных путей и ранения крупных артерий) как правило не несет.
Под спойлер нервным не смотреть - жутко, но умирать ему не от чего, во всяком случае в ближайшее время.
Второе что вы можете сделать – надавить раненому))) пальцем на лоб - долго не исчезающее белое пятно, свидетельствует о периферическом спазме сосудов(вспоминаем – эректильная фаза шока уже есть). Возбуждение, беспокойство раненого, обильный холодный пот, расширенные зрачки, бледность кожных покровов говорят нам о перевозбуждении симпатической нервной системы – эректильнаяя фаза шока. На эти первые выводы у вас должно уйти не более 30 секунд. Параллельно с этим, при наружном артериальном кровотечении, вы уже должны хотя бы прижать сосуд пальцем, зажать рукой рану или начать накладывать жгут.
Далее непосредственно уже сама постановка диагноза: травматический шок – это обязательное измерение давления, и одновременно с этим оценка частоты пульса.
Для измерения давления я предпочитаю пользоваться механическими тонометрами как более точными, в отличии от электронных, но в условиях шума (например боя) расслышать фонендоскопом тем более низкое давление может быть затруднительно, так что наверное нужно иметь и электронный тонометр).
Все наверное читали про индексы шока (оценка степени), они конечно очень условны, но повторюсь:
Индекс шока это отношение пульса к систолическому АД. В норме – 0,5 (пульс 60 /АД 120), шок средней тяжести – 1 (пульс 100/АД 100),
тяжелый шок – 2(пульс 120/АД 60). В принципе для оценки на вскидку – этого достаточно.
Но после тщательного осмотра раненого(осматривать пострадавшего надо целиком, сверху донизу, прощупав все кости, пропальпировав живот и тд –раненый может не ощущать и не жаловаться на какие то травмы) возможна корректировка степени шока. и соответственно лечения.
Для более детальной оценки шока пользуются следующей схемой
I степень – средней тяжести изолированные повреждения, сознании или в оглушении, систолическое АД 100-90, ориентировочный объем кровопотери около 1 литра.
II степень – тяжелые изолированные повреждения или сочетанные, сознание – оглушение/сопор, АД 90-75, кровопотеря до 1,5 литра
III степень – крайне тяжелые сочетанные и множественные повреждения, сопор/кома, АД 75-40, кровопотеря 2 литра и более
терминальное состояние - глубокая кома, АД менее 40.
Теперь о некоторых нюансах, особенностей диагностики шока при различных локализациях травм.
Ранения и травмы грудной клетки, добавляют нарастающую дыхательную недостаточность(выраженная одышка), характерно психоэмоциональное возбуждение и страх смерти(характерен для всех задыхающихся, например при астме), гипертонус мышц(вспомогательных дыхательных), может быть кратковременный подъем АД с последующим быстрым катастрофическим падением с переходом сразу в терминальное состояние( связанно с очень быстрым истощением резервов организма).
Открытый пневматоракс быстро вызывает и без массивной кровопотери резкое снижение давления и дыхательный ацидоз(плевро-пульмональный шок).
Черепно –мозговая травма, при ней есть тенденция к подъему АД(очень часто бывает), что может замаскировать симптомы развития шока, при продолжающимся кровотечении в другом сегменте тела, и классическая картина шока появится позднее.
При спинальной травме, ниже уровня перелома сосуды теряют тонус(расширяются), кровь депонируется в этой периферии , что сразу вызывает резкое и стойкое падение АД(половина крови в циркуляции не принимает участия. стоит в нижних конечностях –ну грубо говоря конечно)
Переохлаждение раненого – также дополнительно снижает АД и снижает уровень сознания.
Ранения сердца, ушиб сердца, тампонада сердца(скопление крови в перикарде –это оболочка сердца), смещение средостения в следствии напряженного пневматоракса –может напоминать клинику инфаркта и кардиогенного шока – кашель, набухание шейных вен, частый аритмичный пульс(возможно развитие блокад, в том числе и полной поперечной блокады тогда пульс станет 30-35), нарастающий отек легких(нарастающая одышка, клокочущее шумное дыхание), резкое падение давления.
Очень важным признаком, говорящим о тяжести шока – это снижение или прекращение диуреза(менее 30 мл мочи в час) - вспоминаем - прекратилась перфузия кровью почек. они не работают в этот момент, а отмирают.
И дополнительный прием диагностирования шока – разница температур снаружи и в прямой кишке, в норме разница 3-4 градуса, при тяжелом шоке разница составит 8-15 градусов.
