Ситуационные медицинские задачи (примеры и разборы)

[Arty]

2 раза в день все счищаем-промываем и накладываем свежие повязки

нельзя такую рану закрывать мазью.

просто в попу достаточно или лучше ближе к ране?)

в попу достаточно. Можно даже в таблетках давать. Вопрос - какой антибиотик колоть, и какой давать внутрь?

так шансы есть?

Если мазью не закрывать, то шансы есть. Но заживать будет очень долго, и рубец бужет ужасный.

 

[Gurmanbl4]

Почитал,подумал... Загнётся со мной камрад... :-/
Буду читать,учиться)

 

[Татия]

нельзя такую рану закрывать мазью.


в попу достаточно. Можно даже в таблетках давать. Вопрос - какой антибиотик колоть, и какой давать внутрь?

Если мазью не закрывать, то шансы есть. Но заживать будет очень долго, и рубец бужет ужасный.

рубец при БП это не самое страшное - главное жив и конечности дееспособны
эммм... изначально у меня цефтриаксон с лидокаином, что лежит на базе не помню, но точно есть левомицетин, тетрациклин, ампицилин...я ж не врач, данные "запасы" на случай "врача таки нашли, но чем лечить у него нет" (а у меня есть - выбирай)

т.е. кровь остановили, рана на второй день чистая без воспалений -шьем, рана воспаленная - ждем на антибиотиках пару дней с перевязками - потом шьем; поднялась температура, началось нагноение - меняем антибиотик (?), ждем, молимся , шьем
ну или я потеряла бойца:russian_ru:

пы.сы: пожалуй я поняла каким образом в 6 лет "заработала" заражение крови при гидрадените (сучье вымя) - меня в садике "лечили" ежедневными перевязками с мазью Вишневского... оно?

 

[Arty]

рубец при БП это не самое страшное - главное жив и конечности дееспособны

если рана глубокая, а вы ее просто срастите, то не факт, что конечность будет дееспособная. Для дееспособности надо, после того как рана станет чистая, снимать первичный шов, и ушивать послойно.

изначально у меня цефтриаксон с лидокаином, что лежит на базе не помню, но точно есть левомицетин, тетрациклин, ампицилин

можно цефтриаксон с трихополом. Или амоксициллин/клавуланат. Остальные тут не подходят.

пару дней с перевязками - потом шьем

пары дней скорее всего для полного завершения инфекции не хватит. Критерий - из дренажа идет прозрачное сукровичное отделяемое - значит рана уже чистая. Не мутное, без гноя. Тогда можно шить. Мышцы с мышцами, фасции с фасциями, кожу с кожей.

поднялась температура, началось нагноение - меняем антибиотик

если это в первый-второй день, то рано менять. На третий день надо решение принимать. Если есть на что менять.
Если все плохо, другого антибиотика нет, и начинается гангрена, ногу в такой ситуации придется отнимать скорее всего. Но при открытых обработанных ранах гангрена бывает редко. А вот столбняк, или бешенство - запросто.

заражение крови при гидрадените

Не вполне понял, что значит в "заражение крови". Но на гнойные раны мази мазать нельзя, под слоем мази микробы как в инкубаторе себя чувствуют. На заживающую рану мазать уже можно и нужно.

 

[Татия]

Не вполне понял, что значит в "заражение крови". Но на гнойные раны мази мазать нельзя, под слоем мази микробы как в инкубаторе себя чувствуют. На заживающую рану мазать уже можно и нужно

ну да я не медик же:russian_ru: не помню с чего началось и водили ли меня к врачу изначально, но ежедневные перевязки под мышкой с вонючей мазью мне делали в садике по утрам... недели две делали, потом уже фурункулы образовались и сильнее болеть начало, ну и как итог как-то ночью температура за 40, скорая, операция и капельницы:scare:

 

[Arty]

ежедневные перевязки под мышкой с вонючей мазью мне делали в садике по утрам... недели две делали, потом уже фурункулы образовались и сильнее болеть начало, ну и как итог как-то ночью температура за 40, скорая, операция и капельницы

В целом понятно. Только конечно это не заражение крови. Заражение крови - это сепсис.
Фурункул гнойный надо вскрывать в таких местах, и назначать антибиотик. Не вскрыли, замазали мазью, вот инфекция и распространилась на соседние железы. В общем накосячили.

 

[Mih@il]

пары дней скорее всего для полного завершения инфекции не хватит. Критерий - из дренажа идет прозрачное сукровичное отделяемое - значит рана уже чистая. Не мутное, без гноя. Тогда можно шить. Мышцы с мышцами, фасции с фасциями, кожу с кожей.

А если шовный материал та самая кипяченая шелковая нить, которая не раствориться и шов надо будет снимать? Как это делается при послойном сшивании, ведь до нижнего шва традиционно будет не добраться, есть где картинки для наглядности как из этой ситуации выкручиваются ?

Кстати первоначальная вводная была именно про рога (как орудие нанесения раны), поэтому бешенство мной и не учитывалось, да и без толку это в нашей ситуации (на базе только наша аптечка), даже противостолбнячную сыворотку вне больниц фиг найдешь, срок хранения у нее и условия хранения (как я понял) достаточно жесткие.
Опять же и в больничках, при возникновении проблем с логистикой и централизованным снабжением медикаментами, и отключением электричества ее так же скоро не станет.

 

[Arty]

как из этой ситуации выкручиваются ?

лучше шить кетгутом (и подобными), он постепенно сам растворяется.
Если нет - то нитки остаются внутри. Ничего особо страшного, если они стерильные.

 

[Uhlan]

У больного гемопневмоторакс.
Есть целых 2 варианта:
1. Лечить.
Лечение НАЧИНАЕТСЯ с установки ПЛЕВРАЛЬНОГО ДРЕНАЖА по Бюлау.
Все остальные перечисленные выше методы лечения без постановки ПЛЕВРАЛЬНОГО ДРЕНАЖА НЕ ЭФФЕКТИВНЫ. Всем этим необходимо заняться- но потом.
2. Добить.

 

[Captain Deadly]

но ежедневные перевязки под мышкой с вонючей мазью мне делали в садике по утрам... недели две делали, потом уже фурункулы образовались

Вонючая мазь - это, должно быть, ихтиоловая мазь.

 

[дохтур]

Состояние: потеря сознания, бледность, дыхание ослабленное, хриплое, кровотечение из раны, кровавая пена на губах, периодически кашель с брызгами алой крови.

Без сознания - вынос c поля боя лежа на боку, в данном случае на раненой стороне, - кашлевого рефлекса почти нет, кровь в другом положении забьет бронхи здорового легкого, умрет.

Почему без сознания?
1. попутно контузило - положение на боку - чтобы не было аспирации рвотных масс - лечение ранения + черепно-мозговой травмы.
2. потеря крови внутрь (большой гемоторакс), или смещение средостения (клапанный пневмоторакс), как следствие - низкое артериальное давление и бессознательное состояние. Скорее всего, после ранения прошло время, минут 10-15. Ситуация крайне тяжелая, после наложения герметизирующей повязки первым делом нужно ухом послушать легкое (в тишине хорошо слышно, в бою это невозможно), если дыхание хорошо слышно - см. пункт выше, если дыхания не слышно или выслушать невозможно - это или большой гемоторакс, или клапанный пневмоторакс - нужно воткнуть толстую иглу (оптимально иметь в групповой аптечке иглу Дюфо, подойдет и игла-воздушка старого типа (она длиннее, длины современной для толстого раненого не хватит)) на 3 см. ниже середины ключицы по верхнему краю ребра до ощущения прокола толстого полиэтилена, если после этого с "пшиком" пошел воздух - клапанный пневмоторакс, если кровь - большой гемоторакс, одеть и закрепить на иглу "палец" от перчатки с надрезом на вершине - он будет выполнять роль клапана на время транспортировки до спокойного места. Там в зависимости от АД наладить инфузию, заменить клапан на дренаж по Бюлау при пневмотораксе. При большом гемотораксе нужно дренировать плевральную полость толстой трубкой в VII межреберье по средне-подмышечной линии, только это не каждый хирург умеет (можно в печень попасть).

Если раненый в сознании, и остальные условия задачи те же, то в принципе действия правильные описаны. До этапа ушивания.

---------- Сообщение добавлено в 17:48 ---------- Предыдущее сообщение размещено в 17:37 ----------

Про обработку ран груди процитирую "Военно-полевую хир-ю" (лучше не придумать), подчеркнуто мною для уточнения некоторых моментов, высказанных Arty:

В большинстве случаев открытых повреждений груди требуется первичная хирургическая обработка раны. При сквозных и слепых ранах без рваных краев диаметром не более 2-2,5 см, без открытого пневмоторакса и повреждения крупных сосудов хирургическую обработку можно не выполнять.Раненым с закрытым пневмотораксом при общем удовлетворительном состоянии производят пункцию или, чаще, выполняют торакоцентез троакаром во втором межреберье по среднеключичной линии с дренированием полости плевры тонкой пластиковой трубкой диаметром 0,5-0,6 см с резиновым клапаном по Бюлау или с активной аспирацией при постоянном разрежении 30-40 мм рт.ст. По показаниям осуществляют хирургическую обработку ран, вводят анальгетики, назначают дыхательную гимнастику. Необходимости в широкой торакотомии у раненых этой группы обычно не возникает.
В случаях гемоторакса и гемопневмоторакса объем помощи зависит от тяжести состояния раненого и объема кровопотери. Обязательно дренируют плевральную полость широкопросветными трубками диаметром 14-15 мм с целью эвакуации крови и расправления легкого (прим. - в VI межреберье по средней подмышечной линии).
Техника ушивания открытого пневмоторакса. Разрезом кожи и подкожной клетчатки расширяют рану в обе стороны параллельно направлению ребер. Поврежденные межреберные сосуды лигируют. После иссечения нежизнеспособных тканей послойно накладывают швы на мышцы, полностью герметизируя плевральную полость. Швы на кожу накладывают при гладком течении через 3-4 дня.
Раненые с клапанным пневмотораксом нуждаются в срочной реаниматологической помощи. С целью декомпрессии и устранения смещения средостения дренируют плевральную полость во II и VI межреберьях. Проводят весь комплекс противошоковой терапии. Однако устранить клапанный механизм только дренированием полости плевры удается лишь в единичных случаях огнестрельных ранений груди и проводимые мероприятия являются обычно подготовительным этапом для торакотомии.

 

[Arty]

Почему без сознания?

При пулевом ранении современными боеприпасами человек часто кратковременно теряет сознание. В первую очередь от боли.

Без сознания - вынос c поля боя лежа на боку, в данном случае на раненой стороне, - кашлевого рефлекса почти нет, кровь в другом положении забьет бронхи здорового легкого, умрет.

Откуда Вы это взяли? Это не так.
В остальном с Вами во многом могу согласиться. И я так бы и действовал. Но давайте понимать, что это действия врача, а не камрада. Дай Бог им суметь выполнить то, очень упрощенное действо, которое я описал... Клапанный пневмоторакс, гемопневмоторакс - это те ситуации, когда больной в условиях БП умрет.

 

[Татия]

Arty, для общей эрудиции полезно знать полный цикл действий, а на практике многие от вида крови сами в обморок упадут, т.ч. не переживай - пытаться спасти будут единицы

 

[Arty]

полезно знать полный цикл действий

Думаешь?
Мне кажется важно четко запомнить, что делать в экстренной ситуации, чтобы спасти тех, кого в данных условиях можно спасти. Забивать в голову то, что точно не пригодится, я думаю не стоит, это и в справочниках почитать можно

 

[дохтур]

В указаниях по ВПХ - выжимка, ничего лишнего, нужно хотя бы прочитать (я же умею собрать-разобрать-пострелять автомат .

По второй вводной.

Мази можно и нужно применять, только водорастворимые (Левосин, Левомеколь), это по сути раствор антибиотика и осмотический сорбент действием до суток.
Эти мази применяются на всех стадиях раневого процесса, от инфицированной раны, при нагноении, при очищении и заживлении. В последней стадии (заживления) подходят и обычные жирорастворимые мази.

Перевязать крупные кровоточащие сосуды. Их там довольно много, без перевязки много крови потеряет.

Перевязать сосуды для камрадов будет трудно, в наше время диатермокоагуляции не все хирурги хорошо зажимом и лигатурой владеют. Лучше и проще прошить восьмеркой ткань рядом с сосудом и затянуть с тремя узлами.
Лучший способ остановки кровотечения из обширных ран, которые приходилось применять, - тугая тампонада по Микуличу (рана набивается стерильными салфетками и туго ушивается редкими швами), кровотечение останавливается очень быстро, после часа-двух (используем для противошоковых мероприятий) рана не кровит, можно спокойно её обработать.

Гнойную рану (и вообще любую, если прошло более 6 часов с момента ранения, ушивать вообще нельзя, гарантированно нагноится, - промыть, наложить Левосин/Левомеколь, антибиотик и перевязки раз в день до чистой раны, потом ушить.

 

[Mih@il]

Для наглядности проблемы пневмоторакса, поднятой в первом задании, может кто не понял что к чему и зачем.

https://www.youtube.com/watch?v=NjIzRjEgEeE

 

[Arty]

Мази можно и нужно применять, только водорастворимые (Левосин, Левомеколь)

Я говорил о мази Вишневского. Согласен, водорастворимые можно, но не нужно. В состав этих мазей входят старые антибиотики (основа - левомицетин), которые на стафилококк, который вызывает раневые инфекции в большинстве случаев или не действуют, или очень слабо влияют. Есть и более современные, например фуцидин, или мупироцин - они очень хороши, но очень дорогие, и хранятся не долго, т.к. на водной основе. Т.е. не для БП это удовольствие.
А для БП - раствор йода, зеленка, фурациллин, фуксин...

Перевязать сосуды для камрадов будет трудно, в наше время диатермокоагуляции не все хирурги хорошо зажимом и лигатурой владеют. Лучше и проще прошить восьмеркой ткань рядом с сосудом и затянуть с тремя узлами.

Вот пусть теперь камрады подумают, что значит "прошить восьмеркой", потренируются на курицах...))) Кому что проще. Я согласен

тугая тампонада по Микуличу

Тоже соглашусь, но откуда в НАЗе столько салфеток?

Вы говорите все верно, но учитывайте, что, и когда ,и кто будет делать.
Не Вы, и не я. Мы бы и дренаж поставили, и перевязали сосуд по любому, и плевральную пункцию выполнили. И даже аппендикс бы удалили. Я пишу о действиях не врача, в условиях БП.

---------- Сообщение добавлено в 00:42 ---------- Предыдущее сообщение размещено в 00:30 ----------

Ну раз две ситуации рассмотрели со всех сторон, предложу третью.

Ситуация №3

Кругом БП. Ребенок 7 лет, в целом здоровый, после того, как что то не свежее съел, жалуется на боли в животе, вздутие живота. Отмечается подъем температуры до 37.5, рвота каждый час, и после питья, или еды, понос многократно в течение дня. Тургор кожи нормальный. Стул жидкий, водянистый.
Врача нет. Есть только то, что в аптечке на базе.
Что лечим, и чем лечим?

 

[Silent hill]

Ситуация №3
Кругом БП. Ребенок 7 лет, в целом здоровый, после того, как что то не свежее съел, жалуется на боли в животе, вздутие живота. Отмечается подъем температуры до 37.5, рвота каждый час, и после питья, или еды, понос многократно в течение дня. Тургор кожи нормальный. Стул жидкий, водянистый.
Врача нет. Есть только то, что в аптечке на базе.
Что лечим, и чем лечим?

1. выводим "несвежий продукт" из организма, уменьшаем интоксикацию - розовый раствор марганцовки или ложка соды на литр воды, давать пить до провоцирования рвоты, понос также не купируем. до момента, когда пойдет отовсюду "чистая" вода свободная от содержимого кишечника.

2. От интоксикации принять активированный уголь пачку или более за раз, либо энтеросгель (у меня есть и будет в заначке)

3. от обезвоживания -обильное питье, регидрон или слегка подсоленая вода.
смекта

лечение, в основе своей, симптоматическое.... в первые сутки не есть вообще, далее начинать пить рисовый отвар, крепкий сладкий? чай...

Ситуация не предполагает еще минимум 2е причины : рото-энетро вирусные инфекции или отравление бактериями: сальмоннелез или ботулизм....
при которых стул имеет зловонный неприятный запах и цвет

 

[Sax]

Пишу исходя из имеющихся на сегодня материалов и жизненного опыта.
В первом случае получил бы труп, ну или камрад оказался бы крайне живучей сволочью и выжил бы вопреки. Вынести бы вынесли, а дальше думаю все, если бы не нашли доктора то пиндец.
Во втором залил бы рану перекисью водорода, в рану положил тампон из стерильного материала, края раны намазал бы йодом и туго забинтовал до остановки крови. Дальше делал перевязки раза 4 в сутки проливая рану фурацилином и перекисью водорода, . Попытался найти кого-нибудь, кто умеет шить раны и вообще шарит в ранах. Из антибиотиков ципрофлоксацин тока имеется на сегодня, давал бы за неимением ничего другого.
3. В третьем случае сначала попробую самое простое - иммодиум дать, если не поможет - то промывание желудка раствором марганцовки. После промывания взвесь из растолченных угольных таблеток - 1 таблетка на килограмм веса. Еду исключить, пить много и часто, лучше регидрон если хватит. Если в течении нескольких часов не помогло - то левомицетина таблетку. И неплохо изолировать ребенка от других камрадов пока не очухается, и себя кстати тоже, а то вдруг заразная кака или вообще халера какая нибудь.

 

[Татия]

1. выводим "несвежий продукт" из организма, уменьшаем интоксикацию - розовый раствор марганцовки или ложка соды на литр воды, давать пить до провоцирования рвоты, понос также не купируем. до момента, когда пойдет отовсюду "чистая" вода свободная от содержимого кишечника.

соглашусь, но по личному опыту, просто чистая вода приятнее и входит и выходит, т.ч. чистая кипяченая вода по схеме выпил стакан - вырыгал стакан (проще пальцы в рот, чем пить пока не стошнит), пока обратно не будет выходить "чистая" вода (без пищи хотя бы)
отпаиваем регидроном, много, но ненавязчиво
массаж животика против часовой стрелки от пупа к переферии
дополнительно отвар шиповника, тысячелистника
голодание на сутки, только питье, добавлю пожалуй отвар изюма
покой, много сна (+ изоляция, а то мало ли что)
контролируем состояние (жду новых вводных)

---------- Сообщение добавлено в 08:31 ---------- Предыдущее сообщение размещено в 08:12 ----------

после того, как что то не свежее съел,

Арти, не подсказывай сразу, а то это ж могло быть и началом ангины и сопутствующими симптомами к инфекционным болезням, и симптомами при тепловом или солнечном ударе (хотя здесь животик вздут, а это гаообразование)