Ситуационные медицинские задачи (примеры и разборы)

[Arty]

Предлагаю поговорить о том, как действовать в конкретных ситуациях, когда возникают проблемы со здоровьем. Вводные могут быть разные. На примерах проще обсуждать - конкретики больше. И запоминается лучше.

Ситуация 1. БП. Больницы, врачи, и т.п. недоступны. Есть только НАЗ, и Ваш мед набор на "базе". Отбиваясь от бандитов, Ваш приятель получил пулевое ранение в грудь, в районе соска. Пуля прошла навылет, выходное отверстие немного ниже угла лопатки. Состояние: потеря сознания, бледность, дыхание ослабленное, хриплое, кровотечение из раны, кровавая пена на губах, периодически кашель с брызгами алой крови.
Прошу желающих (кроме имеющихся на форуме моих коллег) высказывать мнение, что делать с этим человеком.
Можно задавать уточняющие вопросы.

Коллег попрошу участвовать в обсуждении ответов наших камрадов.

 

[Mih@il]

Сосок, если я правильно понимаю, правый, иначе был бы велик шанс что задето сердце и умер бы он быстро ?
Судя по всему пробито легкое, степень внутреннего кровотечения мне трудно оценить, но кроме кровопотери, если ничего не предпринять больной задохнется от пневмоторакса. надо наклеить на раны куски оболочки от ИПП резиновых или куски любой пленик проклеив скотчем с 3-х сторон, что бы работало как клапан - выпуская потихоньку воздух с кровью, но не давая ему туда подсасываться.
Вот на какой бок положить точно не знаю, гуглить не стал, чисто по тупой логике - не залить кровью целое легкое, решил положить его на раненный бок, что бы мог дышать и не задохнулся кровью или еще чем-то, раз воздуховода и т.п. сложных вещей у нас нет скорее всего.
Можно проколоть чем-то для повышения свертываемости крови, знаю только "феррумлек" содержащий железо препарат и аминокапроновую кислоту, но по ее применению х.з. как в полостном случае.
Есть в наличии "Целокс апликатор" для ввода крове-останавливающего состава прямо в рану этак на 5-7 см, но по такому типу ранения не знаю показано ли его применение, лучше не буду - его же вычишать потом как-то надо.
Ну и раз кровопотеря - нужен физраствор внутривенно, он и капельница есть.
Противошоковый набор из Кеторола и кардиомина можно сразу вколоть что бы сердце поддержать и боль подуменьшить, 2мл. каждого (двойная доза)

Больше ничего не умею, дальше надо лезть в умные книжки или орать - "врача!"

 

[Arty]

Сосок, если я правильно понимаю, правый, иначе был бы велик шанс что задето сердце и умер бы он быстро ?

100% правый. Если бы около левого - пуля обязательно бы прошла через сердце, и умер бы он не вскоре, а сразу.

Судя по всему пробито легкое, степень внутреннего кровотечения мне трудно оценить, но кроме кровопотери, если ничего не предпринять больной задохнется от пневмоторакса.

Диагноз поставили - имеем пневмоторакс. Какова степень кровопотери? Есть критерии - бледность, пульс - стоило бы проверить. Но есть и другой важный признак - кровавая пена на губах, и капельки крови при кашле - значит никакие крупные сосуды не повреждены, т.е. нет слишком сильной кровопотери. Если бы были повреждены крупные сосуды, изо рта бы шла кровь струей.

Вот на какой бок положить точно не знаю

На бок класть не надо, ни на какой. Надо придать полу сидячее положение.

Можно проколоть чем-то для повышения свертываемости крови

У Вас ничего нужного для этого нет.

надо наклеить на раны куски оболочки от ИПП резиновых или куски любой пленик проклеив скотчем с 3-х сторон

Верно. Главное не забыть про дырку в спине. Заклеивайте наглухо. Задача загерметизировать, а не сделать "клапан". И перед тем, как клеить, протрите кожу вокруг спиртовой салфеткой. На кровь пластырь нормально не прилипнет, да и дезинфекция хоть какая.

Ну и раз кровопотеря - нужен физраствор внутривенно, он и капельница есть.

Это не в полевых условиях, это на базе делать будете.

Противошоковый набор из Кеторола и кардиомина можно сразу вколоть что бы сердце поддержать и боль подуменьшить, 2мл. каждого (двойная доза)

Можно и нужно. Кеторол можно и 3 мл, если колем в мышцу (в вену лезть не советую).

Какие еще будут мнения?
Что с больным делать на базе, если врача у Вас нет?

 

[Mih@il]

Что с больным делать на базе, если врача у Вас нет?

На сколько помню вторую мировую, "союзники" не хотели высаживаться пока не наработают запас антибиотиков.
В основной аптечке содержимое точно не знаю (у нас ей "фельдшер" заведует, должны быть антибиотики для инъекций и т.п.), буду исходить из того что 100% в наличии почти у каждого у нас - "расширенными индивидуальными аптечками".
В общем у многих по 10-20 таблеток "Кларитромицин-500", дозировку не знаю, но вроде мощные - так что по 1 таблетке 3 раза в день.
Если проходит в сознание обильное питье теплое и что то типа бульона, лежит в отключке - глюкоза внутривенно (за ее наличие точно не скажу).
Положить так же полусидя, что бы дыхание облегчить.

Вообще странная ситуация ,в "Играх разума" Панды по мифической эпидемии, куча народа радостно принимала участие, а тут рассматривается реальная ситуация, в которой вы можете оказаться и почему такой лес рук желающих ответить ?
Это такой уровень медицинского самообразования форумчан ( я не медик не разу, но интересуюсь) или думаете, что всегда прилетит МЧС в голубом вертолете ?

 

[*Юрий*]

Вообще странная ситуация ,в "Играх разума" Панды по мифической эпидемии, куча народа радостно принимала участие, а тут рассматривается реальная ситуация, в которой вы можете оказаться и почему такой лес рук желающих ответить ?

ИМХО. чел с таким ранением все равно помрет без операции в течении суток, что бы мы в первой помощи не предпринимали.... поэтому и не пишем, тут один вариант.

 

[дохтур]

Если позволяет состояние раненого, положить лучше на раненую сторону, в полусидя кровь через главные бронхи попадает в здоровое легкое, откашливать не сможет - больно.
Для обезболивания Акупан лучше Кеторола, так как немного сильнее и не влияет на свертываемость и кровоточивость.

---------- Сообщение добавлено в 13:07 ---------- Предыдущее сообщение размещено в 13:02 ----------

И не помрет он без операции в течение суток.
По опыту многих конфликтов, операция торакотомии требуется не более чем 15% раненым в грудь.
75% успешно излечивались применением комплекса мер, основные - противошоковая терапия, дренирование плевральной полости, антибиотики.

 

[Жменька]

Я не пишу, потому что в этом полный ноль. Но читаю и на ус наматываю.

Если говорить о ситуациях с серьёзными травмами, связанными с нашей, деревенской ситуацией, то я бы попросила в дальнейшем рассмотреть раны от КРС - например, пырнула рогом корова, - это тоже очень часто бывает. Также - укусы змей, переломы открытые с попаданием грязи и т.п. Но пока вы этот случай разберите.

 

[Arty]

В общем у многих по 10-20 таблеток "Кларитромицин-500", дозировку не знаю, но вроде мощные - так что по 1 таблетке 3 раза в день.
Если проходит в сознание обильное питье теплое и что то типа бульона, лежит в отключке - глюкоза внутривенно (за ее наличие точно не скажу).

Кларитромицин стоит давать только если ничего другого нет - он для этой цели мало подходит. Если антибиотик в ампулах, то его можно вводить в капельницу. Назначить антибиотик, лучше внутривенно в первые дни, потом можно перейти на прием внутрь. Лучше вводить амоксициллин/клавуланат, или цефтриаксон.
Надо обязательно вводить физ раствор. Кто знает сколько?
Если без сознания, и есть не может, то надо глюкозу вводить. Кто скажет сколько % концентрация, и что надо добавлять к ней?

чел с таким ранением все равно помрет без операции в течении суток

Если бы все было так однозначно, то я бы выбрал другой вариант. У такого пострадавшего шансов выжить достаточно много, при условии правильной помощи.

Если позволяет состояние раненого, положить лучше на раненую сторону

Для транспортировки, если нет сильного кровотечения, все же лучше полусидя - у него одно легкое, лежа дышать ему тяжело. Кровь через главные бронхи попадает в здоровое легкое если очень сильное кровотечение. В нашем случае его нет.

Для обезболивания Акупан лучше Кеторола, так как немного сильнее и не влияет на свертываемость и кровоточивость.

Лучше уж тогда промедол... Но в вопросе я сразу написал - вводим те лекарства, которые есть в наличии в аптечке. Есть акупан - вводите его.

Самое важное после доставки больного на базу - обработать и ушить раны, чтобы герметизировать грудную клетку. Или он так и будет лежать с затычками?
Рана такая считается инфицированной. Надо иссекать частично по краям. Потом сшивать. Обязательно обрабатывать после ушивания местными антисептиками. И позаботиться о качественном обезболивании.

 

[дохтур]

При ушивании ран грудной клетки местный анестетик /Новокаин или Лидокаин/ желательно смешать с антибиотиком, вероятность нагноения раны будет меньше.

 

[Captain Deadly]

ИМХО. чел с таким ранением все равно помрет без операции в течении суток, что бы мы в первой помощи не предпринимали.... поэтому и не пишем, тут один вариант.

Где-то в сети есть данные о последствиях попадания в те или иные органы разных боеприпасов. Кстати, очень неплохо бы почитать тем, кто считает, что лучше получить сквозное ранение, чем броню надеть.

 

[дохтур]

Если позволяет состояние раненого, положение на больном боку лучше еще и потому, что уменьшает смещение средостения при клапанном и степень подсоса воздуха /разрежение в "нижней" -на боку - плевральной полости при вдохе меньше/ при обычном пневмотораксе, на время доставки на этап врачебной помощи.
Это важно, пока не установлен плевральный дренаж.

 

[Arty]

положение на больном боку лучше еще и потому

Ну вот смотрите. Клапанного пневмоторакса по условиям задачи нет. Значит средостение куда сместится? Точно, в сторону пострадавшую. Мы кладем больного на эту пострадавшую сторону, и средостение смещается еще сильнее, а это плохо.
Кровотечение если усилится - куда кровь пойдет? Точно, в плевральную полость, и оттуда в рану. Не в бронхи она течет в первую очередь. Так что для этого тоже не надо класть на больной бок.
А дышать проще в полу-сидячем положении. Потому и во всех руководствах оно рекомендовано. Но знаете, это не самое главное, это мелочь. Не несколько дней ведь пострадавшего транспортировать будут... Важно чтобы все остальное было сделано вовремя и правильно.

---------- Сообщение добавлено в 14:41 ---------- Предыдущее сообщение размещено в 14:24 ----------

Надо обязательно вводить физ раствор. Кто знает сколько?
Если без сознания, и есть не может, то надо глюкозу вводить. Кто скажет сколько % концентрация, и что надо добавлять к ней?

Давайте лучше вернемся к этому вопросу.

И еще раз прошу, коллеги, дайте высказаться камрадам. В том, что Вы это знаете, никто не сомневается.

 

[Mih@il]

Самое важное после доставки больного на базу - обработать и ушить раны, чтобы герметизировать грудную клетку. Или он так и будет лежать с затычками?
Рана такая считается инфицированной. Надо иссекать частично по краям. Потом сшивать. Обязательно обрабатывать после ушивания местными антисептиками. И позаботиться о качественном обезболивании.

Мда, как-то я тупанул и этот момент выпал из поля зрения, рана же только купирована и никакой обработки толком не получила, а свалилась бы нашлепка и конец ... , а мог бы еще жить и жить.
Набор для шитья есть и скальпель одноразовый, так что выполнимо ...

Вопрос еще следующий, если перебито или треснуто слегка ребро на входе или выходе - необходима ведь тугая повязка на грудь в этом месте, грудь же не загипсуешь - она все время в движении ?

По вводу физраствора и глюкозы в сети дает рецепты для кошек ))))
Соответственно опираясь на эти подсказки могу сказать что глюкоза 2% смешивается с физраствором и с ним по капельнице вводится.
Физраствор же важно не просто сколько, а как быстро (как я понимаю) - там для этого есть регулировка скорости подачи. Если кровотечение интенсивное или идут операция, то вливают с большей интенсивностью, если как у нас то тут надо уменьшить т.е. выставить где нибудь 30 - 20 капель в минуту.

 

[Arty]

необходима ведь тугая повязка на грудь

Да, необходима, но не переусердствуйте, чтобы больной не испытывал сложностей при дыхании. Ребра срастутся - от этого не умирают.

Соответственно опираясь на эти подсказки могу сказать что глюкоза 2% смешивается с физраствором и с ним по капельнице вводится.

Не стоит смешивать. Вводите отдельно. Свежему пострадавшему глюкоза не нужна. Вводите физ. раствор. Вводите капельно быстро (почти струей), до первого диуреза. Далее капельно медленно. Так точно не навредите.
Глюкозы 2% не бывает. Есть 5%, и есть 10% (есть и другие, но тут они не нужны).

Ну вот. Антибиотик добавляете в капельницу (шприцом вводите в бутылку через пробку, прокалывая ее иглой).

Если кровотечение остановится, то на 2-3 день капельницы уже можно не ставить, давать много пить, антибиотик вводить внутримышечно, или в таблетках. Бог даст - поправится.

---------- Сообщение добавлено в 17:32 ---------- Предыдущее сообщение размещено в 17:14 ----------

Если говорить о ситуациях с серьёзными травмами, связанными с нашей, деревенской ситуацией, то я бы попросила в дальнейшем рассмотреть раны от КРС - например, пырнула рогом корова, - это тоже очень часто бывает.

Ну что же, давайте разберем такую ситуацию теперь.

Случай 2.

Не профессиональный пастух-любитель, получил рваную рану наружной задне-боковой поверхности бедра. Размер раны в длину 15 см, края разошлись, кровотечение сильное, кровь вытекает равномерно, пострадавший в сознании. Помощь оказываем тем, что есть в НАЗ, и тем, что на базе. Есть возможность отправить в больницу, но не раньше, чем через несколько часов.

 

[Жменька]

наружной задне-боковой поверхности бедра

это задница, что ли??

честно вот... я бы стрептоциду туда сыпанула изрядно, в рану
края каким-нибудь образом скрепить, хоть поперёк несколько пластырин наклеить
положить на живот, чтоб "задне-боковая поверхность" была сверху
забинтовать
пить, наверное, надо обильно давать

больше я вообще ничего не придумаю
пусть в теньке лежит до возможности отправки, м?

 

[Arty]

это задница, что ли??

бедро - это уже нога, только верхняя ее часть)))

края каким-нибудь образом скрепить, хоть поперёк несколько пластырин наклеить

не получится - кровотечение ведь

забинтовать
пить, наверное, надо обильно давать

это имеет смысл, только как?

 

[Татия]

Arty, вот первый раз с 12 года мне захотелось покурить-подумать:russian_ru:
насчет капельницы, эм, поставить могу, но вот дозировка и что с чем мешать... для этих целей на базе есть фармако-терапевтический справочник... по памяти вроде ребенку и живности вливают физраствор из расчета 20-40мл на 1кг веса в сутки, да? взрослому единоразово до 3 литров, а потом по литру в сутки?
глюкоза у меня в закромах только 5%, но вот сколько ее надо...
вернусь к началу... скорее всего ко мне попадет ̶в̶-̶п̶о̶п̶у̶ в грудь раненый комрад от Михи "с передовой", т.е. с заклеенными дырками, уколотый обезбаливающим, обезвоженый,... при таком раскладе проверяем пульс, снимаем повязки, промываем раны мирамистином (внутрь, в дырку, ничего не вливаем, только снаружи), накладываем повязки с левомеколем, ставим капельницу с физраствором, перевязки 2-3 раза в день с левомеколем, антибиотик цефриаксон 3 раза в день по кубику (я в инструкции уточню), по мере необходимости даем обезбаливающее... если через 3-4 дня раны чистые и без воспаления, то рискну зашить
Доктор, я убила человека?

---------- Сообщение добавлено в 19:29 ---------- Предыдущее сообщение размещено в 19:13 ----------

Не профессиональный пастух-любитель, получил рваную рану наружной задне-боковой поверхности бедра. Размер раны в длину 15 см, края разошлись, кровотечение сильное, кровь вытекает равномерно, пострадавший в сознании. Помощь оказываем тем, что есть в НАЗ, и тем, что на базе. Есть возможность отправить в больницу, но не раньше, чем через несколько часов.

промыть миромистином, наложить гомостатическую губку на рану, заливаю лидокаином (спрей), давящую повязку на бедро, если есть возможность то жгут выше раны и ждем остановки кровотечения, раз в сознании, то выпивает ампулу кетанова

 

[Arty]

по памяти вроде ребенку и живности вливают физраствор из расчета 20-40мл на 1кг веса в сутки

это от возраста зависит. Ориентир - 50-100 мл*кг/сут
Но для простоты - капаем быстро до первого диуреза.

взрослому единоразово до 3 литров, а потом по литру в сутки?

Тут тоже до диуреза быстро, потом медленно. А вообще сильно зависит от объема кровопотери. 3 литра, или 1 литр - по ходу лечения определяется. Но литр в сутки точно не много, это если кровотечения сильного нет.

глюкоза у меня в закромах только 5%, но вот сколько ее надо...

5% можно лить сколько хочешь, если не диабетику. А вот к 10% надо уже инсулин добавлять. Но это вам не надо.

при таком раскладе проверяем пульс

Давление бы еще измерить не помешало

промываем раны мирамистином

да хоть фурациллином, или другим антисептиком. Даже и перекисью хорошо.

накладываем повязки с левомеколем

Нет. Надо сначала иссечь края раны, потом зашить. Не надо ждать 3-4 дня, если рана свежая. Если не зашить - то убила.

есть возможность то жгут выше раны

Жгут не надо - кровотечение по описанию точно не артериальное. Это в бою, накладывай на любое сильное, а там разберетесь. В спокойной обстановке жгут не нужен при таком кровотечении. И он не способствует остановке кровотечения. Повязкой придавила - и молодец.
Я бы еще уколол цефтриаксон, и дал проглотить трихопола 2 таблетки.
Кетанов, или любой другой анальгетик, лучше дать в таблетке, чем пить ампулу.

 

[Татия]

Если не зашить - то убила.

сразу шить?

Я бы еще уколол цефтриаксон, и дал проглотить трихопола 2 таблетки.

я бы тоже, но антибиотики у меня на базе только, т.ч. будет жить несколько часов без них
а вот кетанов у меня в ампулах с собой:russian_ru: т.ч. или колоть (шприц есть) или пить - пусть сам выбирает, все ж в сознении

 

[Arty]

сразу шить?

да, однозначно. Лучше пусть потом надо будет плевральную пункцию делать, чем сразу загнется.