Медицинская токсикология. Национальное руководство 2012 г.
с. 686-688
Яд гадюки обыкновенной содержит гиалуронидазу, фосфолипазу-А2 и протеолитические ферменты. В состав яда входят токсичные полипептиды, аминокислоты, углеводы. Под
действием яда гадюки разрушаются стенки тонких кровеносных сосудов, растворяются некоторые белки и эритроциты, вследствие чего образуются тромбы,
некротизируются ткани (разрушаются белки) и развиваются гематологические
расстройства (результат гемолиза). Субмандибулярная гиалуронидаза змеиного яда, катализируя реакции гидролитического расщепления и деполимеризации гиалуроновой кислоты (важней
ший компонент основного вещества соединительной ткани), увеличивает проницаемость тканей для воды и ионов, разрушает стенки мелких капилляров.
Фосфолипаза-А2, расщепляя фосфолипиды в фосфотидно-липидном бислое мембран эритроцитов, приводит к развитию острого гемолиза. Под действием цито-
токсических ферментов гиалуронидазы, фосфолипазы-А2 и протеолитических
ферментов повышается проницаемость клеточных мембран тучных клеток и базофилов, что приводит к выбросу из них биологически активных веществ: гистамина, серотонина, гепарина и др. Стенки желез препятствуют распространению яда по организму гадю
ки. Железистые клетки устойчивы к нейротоксичным компонентам яда.
Цитолитические ферменты Б ядовитых железах находятся в неактивном состоянии. В состав секрета входят специфические протеиназы и неорганические ионы,
ингибирующие активные ферменты ядовитой жидкости, в организме жертвы
концентрация ингибиторов снижается и ферменты активизируются. Другим фактором защиты организма гадюки от собственного яда являются присутствующие в
крови белковые факторы, инактивирующие токсичные компоненты яда.
Клиническая картина
Укус гадюки вызывает местные изменения и приводит к развитию системных
нарушений. Отмечается относительно слабая боль в месте укуса, видны две (одна)
точечные колотые ранки. В первые минуты возникают жжение, покраснение,
затем в течение 12-30 мин появляются отек и мелкоточечные кровоизлияния в
виде кровоподтеков. Отек быстро распространяется, кожа становится багрово-синюшного цвета, лоснится. Очень быстро развиваются признаки резорбтивного
действия яда.
Степень интоксикации оценивается по величине отека и системным нарушениям:
- А0 (интоксикации нет) — следы от зубов, местная реакция;
- А1 (минимальная интоксикация) — местный отек без системных симптомов;
- А2 (умеренная интоксикация) — регионарный отек с умеренной системной
симптоматикой;
- А3 (тяжелая интоксикация) — обширный отек, тяжелые системные проявления как результат реакции организма на укус (высвобождаются гистамин,
брадикинин, простагландины и серотонин, вследствие чего повышается сосудистая проницаемость). При тяжелой степени интоксикации у пострадавшего в течение 15-30 мин раз
виваются головокружение, бледность кожных покровов, слабость, спутанность
сознания. Отмечаются тошнота, потливость, переходящая в профузное потоот
деление, похолодание конечностей. По мере развития клинических проявлений
интоксикации развиваются жар, одышка, коллапс, возможно развитие синкопального состояния. Первоначально картина шока связана с внутрисосудистым свертыванием крови, а затем — с обильной кровопотерей (ДВС-синдром) и анемией.Возможны осложнения в виде почечной недостаточности, образования язв,
абсцессов, флегмон и др.
Лечение
В большинстве случаев достаточно симптоматического лечения. Пострадавшим необходима моральная поддержка. Проводят иммобилизацию конечности, накладывают давящую повязку,
но не жгут. Не рекомендуется проводить разрезы
или иссечение тканей, так как яд при этом практически не удаляется, но высока
опасность повреждения нервов, сосудов, сухожилий. Внутривенно вводят кристаллоидные и коллоидные растворы, осуществляют коррекцию КОС и водно-
электролитного баланса. При активном кровотечении, что бывает очень редко,
назначают препараты крови: свежезамороженную плазму, криопреципитат,
концентрат тромбоцитов. При тяжелых реакциях вводят высокие дозы глюко
кортикоидов и инотропных средств. Яд гадюки обладает противомикробным
действием, и антибиотики назначают, если был проведен разрез или отсасыва
ние. Вводят противостолбнячную сыворотку. При развитии синдрома повышенного внутрикомпартментного давления (>45 мм рт.ст., 60 см вод.ст. при норме
от О до 9 мм рт.ст.) возникает высокий риск ишемического некроза. В этом случае
показана фасциотомия, которую проводят только при нормализации показателей
свертываемости крови. При анафилактическом шоке вводят эпинефрин (адрена
лин*), антигистаминные средства и кортикостероиды.
Современные рекомендации по добольничной помощи:
- не делать поперечный разрез в месте укуса;
- не пробовать отсосать яд ртом;
- не использовать специальный вакуум-экстрактор, так как возможны распространение яда, дополнительное повреждение тканей, инфицирование раны;
- не накладывать жгут;
- не обкладывать снегом;
- обязательно обездвижить конечность шиной;
- при транспортировке конечность не приподнимать выше головы.
Но есть и другое мнение: отсасывание в течение 10-15 мин ртом яда из ранок
позволяет удалить 30-50% введенного змеей яда.
Но при этом в ранку может
попасть бактериальная флора из полости рта и стать причиной развития гнойно-
воспалительного процесса. При отсасывании яда его необходимо сплевывать.
Отравления у отсасывающего не будет, так как яд плохо всасывается из ЖКТ и
частично разрушается под действием желудочного сока.
В полевых условиях рекомендуется применение медицинской банки (баночки
из-под детского питания), внутри которой создают вакуум. Показана иммобилизация конечности, поскольку движения усиливают лимфоотток и существенно
ускоряют поступление яда в кровоток. Дают обильное питье. Противопоказаны
прижигания, разрезы, наложение жгута, но допустимо тугое бинтование.
Неотложная помощь заключается в следующем.
- Удаление яда из ранки.
- Иммобилизация конечности.
- Введение поливалентной противозмеиной сыворотки широкого спектра
специфического и неспецифического обезвреживающего действия,
- Введение противостолбнячной сыворотки.
- Накладывание венозных жгутов на проксимальные части рук и ног при развитии отека легких. При этом нельзя поить пациента.
- При остановке дыхания — искусственная вентиляция легких, сердечно-
легочная реанимация.
Читать:
http://books.google.ru/books?id=SBH0kJuJmfwC&printsec=frontcover&hl=ru#v=onepage&q&f=false
Скачать:
http://rutracker.org/forum/viewtopic.php?t=4529085